Ders 2: Bebek Beslemelerinin Pratik Yönetimi
2.4 Anne Sütü Güçlendiriciler
Bu derste daha önce ele alındığı gibi, HM 'nin erken doğan bebeklerde en iyi beslenme seçeneği olduğu düşünülse de, yeterli protein, enerji, vitamin, mineral ve mikro besin alımı için güçlendirme yapılması gerekir (Ziegler 2014). Aynı zamanda karbonhidratlar ve/veya lipidler içeren güçlendiriciler beslenme hacmini düşük tutarken sütün kalori yoğunluğunu da artırabilir.
Anne sütü güçlendiriciler (HMF'ler) normalde protein, yağ ve karbonhidrat içerir. Protein HMF'lerin bileşiminde önemli bir besin maddesidir. Erken doğan bebeğe yeterli protein verilmesi yaşamsal önem taşır. Büyüme ve sinirsel gelişim protein alımıyla ilişkili olduğundan protein temini sürekli ve her zaman bulunabilir olmalıdır. Buna karşın, advers metabolik etkilerden kaçınmak için fazla vermekten de kaçınmak gerekir.
HM 'nin güçlendirilmesi kolay bir iş değildir, bunun nedeni özellikle anne sütünün protein içeriğinin önemli oranda değişkenlik gösterebilmesidir. Protein içeriği laktasyon süresiyle dramatik bir şekilde azalma gösterir (Şekil 1). Buna ek olarak, HM 'deki protein konsantrasyonları da anneden anneye çarpıcı bir şekilde farklılık gösterebilir (Şekil 2) (Ziegler 2014).
Şekil 1. Erken doğan bebeklerin annelerinin sağdığı sütün protein konsantrasyonu
Ortalama ve SS. Veriler gerçek proteini temsil etmektedir
Kaynak: Ziegler 2014, S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır
Şekil 2. Erken doğan bebeklerin annelerinin sağdığı sütün protein konsantrasyonu
Sembollerin her biri 24 saat içerisinde tüketilmesi planlanan bir süt havuzunun
protein konsantrasyonunu göstermektedir
Protein total nitrojen x 0.83 x 6. 25 olarak elde edilmiştir
Kaynak: Ziegler 2014; S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır
Şu anda mevcut HM güçlendiriciler erken doğan bebeklere proteinler haricinde yeterli besin içeriği verebilecek durumdadır (Tablo 6). Güçlendiriciler toz veya sıvı halde bulunur. Normalde önceden belirlenmiş bir hacimdeki HM'ye (normalde 25 ml) eklenecek olan önceden ölçülmüş poşet veya flakonlarda ticari olarak satılmaktadırlar. Bileşimleri oldukça farklılık göstermektedir. Güçlendiriciler inek sütü proteininden (kısmen hidrolize veya olduğu gibi) veya anne sütü proteininden üretilebilir.
Güçlendiricilerde bulunan genel protein tedariği:
- Toz güçlendiriciler: 1.0-1.1 g protein/dl süt
- İnek sütü bazlı sıvı protein güçlendiciler: 1.0-1.8 g protein/dl süt
- Anne sütü protein sıvı güçlendirici: 0.6g protein /dl (80 kcal/dl'de kullanıldığında); 1.5g protein /dl (1 parça süte 1 parça güçlendirici eklendiğinde kalori yoğunluğu 100 kcal/dl olur).
Tablo 6. <1000g ağırlığındaki bebeklerin laktasyonun 4. haftasında güçlendirilmemiş anne sütünün tipik bileşimi (100 kcal başına) ile 100 ml süt başına 1.0 g protein ekleyen anne sütü güçlendirici ile güçlendirilmiş tipik sütün karşılaştırmalı besin gereksinimleri (kg/gün başına ve 100 kcal olarak ifade edilir)
Tablo 6'da görüldüğü gibi güçlendiriciler erken doğan bebeğin minimum gereksinimlerini karşılamaya yeterli protein sağlamada yetersiz kalır. Güçlendiricilerin erken doğan bebeklerin gerçek gereksinimlerini hedef alamama eğiliminin nedeni sağılan anne sütüne eklendiğinde çok fazla protein verme korkusuyla ilişkilidir (Ziegler 2014). Bu korku 1974 yılında yayınlanan (Goldman et al. 1974) ve yenidoğan bakım ünitesinde iken düşük nitelikli bir protein (kazein ağırlıklı inek sütü proteini) içeriği çok yüksek (kg/gün başına 6.0-7.2g) bir bebek formulasıyla beslenen <1300g doğan çocuklarda anlamlı oranda düşük IQ olduğunu saptayan bir çalışmadan kaynaklanmaktadır.
Buna ek olarak, ayrıca erken doğan bebeklerin anne sütünün ortalama protein içeriğini tahmin etme ve laktasyonunun son haftalarında proteinde görülen düşüşü gözardı etme eğilimi bulunmaktadır (Miller et al. 2012). Bu durum güçlendirilmiş sütle sıklıkla yetersiz protein alımlarına katkı sağlamıştır. Yüksek protein tedariğinin zararlı olabileceği gerçek seviye hiç tanımlanmamıştır. Aynı zamanda artık piyasada bulunan standart preparatlarla (anne sütü veya erken doğan formulalarındaki güçlendiriciler) beslenen erken doğan en küçük bebeklerin yetersiz protein alımı nedeniyle büyüme bozukluğu gösterme riskinin çok yüksek olduğuna dair çok sayıda kanıt vardır.
<31 haftada doğan 92 bebekle yapılan randomize kontrollü bir çalışmada (RKÇ) (Miller et al. 2012) 1.4 g/100 ml değerinde bir güçlendirici alan ve anne sütüyle beslenen 43 bebek 1.0 g/100 ml değerinde bir güçlendirici alan 49 bebekle karşılaştırılmıştır. Yüksek protein grubundaki bebeklerde taburcu olana veya beklendiği doğum tarihi gelene kadar (hangisi daha önce gelirse) anlamlı oranda daha az büyüme geriliği görülmüştür. Ultra konsantre bir sıvı güçlendirici kullanarak protein alımlarını maksimuma çıkarıp, anne sütünün seyreltilmesini minimuma indirgeyen Moya ve arkadaşları da benzer cesaret verici sonuçlar elde etmiştir (Moya et al. 2012).
Bu nedenle bazı üreticiler artık daha fazla protein sağlamak için daha yüksek protein içeren veya ultra konsantre güçlendiriciler üretmektedir. Güçlendirilmiş sütün protein içeriğini "özelleştirmek" için büyük bir olasıkla süt analiziyle birlikte toz veya sıvı haldeki protein takviyeleri de kullanılabilir (Ziegler 2014). Ancak yatak başı süt analizörleri ABD dahil birçok ülkede hala onay almadığından bu yaklaşım yaygın olarak uygulanmamaktadır.
AAP, DSÖ ve ESPGHAN HMF'lerin 1.5 kg'ın altında doğan prematüre bebeklerde kullanılmasını önermektedir (AAP 2012, WHO 2011, Agostoni et al. 2010). Ancak, uygulamayla elde edilen deneyimler anne sütünün güçlendirilmesiyle ilgili önerilerin daha ağır erken doğan bebekler için de geçerli olmasının istenebileceğini göstermiştir. Dünyanın birçok yerinde YDYBÜ'ler 2000 g'ın altındaki bebeklerde ve büyüme geriliği görülen güçlendirilmemiş anne sütüyle beslenen bebeklerde HMF kullanımını benimsemiş durumdadır.
Anne sütü güçlendiricilerinin verilmeye başlanmasının en uygun olduğu zaman kesin olarak belirlenmemiştir. Genelde HMF'ler bebekler 50-100 ml/kg/gün'lük beslenme hacimlerini tolere ettiğinde eklenir, ancak yakın tarihli bir çalışma (Tillman et al. 2012) enteral beslenmeye başlandığında HMF alan bebeklerde advers etki veya düşük bir alkalin fosfat seviyesi olmadığını saptamıştır.