Ünite 2: Erken Doğan Bebeğin Besin Gereksinimleri

İnsan sütünde yağ ortalama yaklaşık 3.8 g/100 ml'lik bir yağ içeriğiyle toplam enerjinin % 40-55'ini sağlar. Buna karşın, insan sütünün içeriği gebelik yaşı, yer, annenin diyeti vb. şeylere bağlı olarak oldukça değişkendir. Her ne kadar sütün yağ konsantrasyonu laktasyon süresiyle artış gösterse de, yağın toplam içeriğinde zamanlı süt ile erken süt arasında küçük farklılıklar görülmektedir. İnsan sütündeki en önemli yağ bileşeni trigliseritlerdir (%98), onları fosfolipidler (%0.7) ve kolesterol (%0.5) takip eder (Lapillonne 2014).

Erken doğan bebeklerde enteral yoldan verilen lipidler (insan sütü veya erken doğan bebek formulalarıyla) sindirim enzimlerinin seviyesinin düşük olması ve bağırsak lümeninde safra tuzu konsantrasyonlarının düşük olması nedeniyle sıklıkla kötü emilim gösterir (Lapillonne 2014). Erken doğan bebeklerin yediği yağların %20-30'a varanı gaitayla vücut dışına atılabilir (Lindquist & Hernell 2010). Buna ek olarak, donör insan sütünün pastörizasyonunun (30 dakika süreyle 62.5°C) sütteki safra-tuzu-uyarıcı lipazı (BSSL) etkin hale getirdiği ve yağ emiliminde daha fazla azalmaya yol açan süt yağı globüllerinin yapısını değiştirdiği anlaşılmaktadır.

Palmitik asit gibi uzun zincirli doymuş yağ asitleri insan sütünde trigliseritlerin sn-2 pozisyonunda yüksek miktarlarda bulunmaktadır (Şekil 4):

Şekil 4: Besinlerle alınan trigliseritlerin enzimatik hidrolizi

(Yağ asitlerinin trigliseritlerde sn-1, sn-2 ve sn-3 pozisyonlarındaki stereospesifikliği ve zincir uzunlukları sindirim ve emilim sırasında besinlerle alınan yağın metabolik kaderini belirler. Besinlerle alınan trigliseritlerin enzimatik hidrolizi büyük oranda duodenumda gerçekleşen önemli bir sindirim faaliyetidir.
Pankreatik veya lipoprotein lipazlarla oluşan tercihli hidroliz sn-1 ve sn-3 pozisyonlarındaki yaş asitlerini hedef alarak, suda çözünebilirliği olan ve iyi emilen iki serbest yağ asidi ve bir sn-2 monogliserite neden olur. İnsan sütünde palmitik asit ve miristik asit trigliseritlerin sn-2 pozisyonunda yüksek oranlarda bulunur, bu nedenle de iyi emilir. BSSL'nin stereospesifisitesi yoktur ve trigliserittten üç ya asidini eşit şekilde ayırır)

Kaynak: Lapillonne 2014, S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır

İnsan sütündeki palmitik asidin sn-2 pozisyonu daha yüksek bir yağ ve kalsiyum emilimine yol açar. Erken doğan bebeklerde sentetik ß-palmitat kullanımının yağ ve mineral emilimini artırdığı ve büyüme ve immünomodülasyon üzerinde teorik etkilerden sorumlu olabileceği gösterilmiştir (Carnielli et al. 1995).

Yağ emilimi katsayısı uzun zincirli yağ asitleriyle daha düşüktür. Bu nedenle, orta zincirli yüksek trigliserit seviyelerini (MCT'ler) içeren bazı erken doğan bebek formulaları formüle edilmiştir (Lindquist & Hernell 2010). Her ne kadar MCT'ler daha yüksek bir hızda emilme eğiliminde olsa da, yüksek ve düşük MCT erken doğan bebek formulası kullanımını karşılaştırırken bebeklerde kısa süreli büyüme parametrelerinde farklılık saptanmamıştır (Klenoff-Brumberg & Genen 2003). Erken doğan bebekler için hazırlanan bebek formulaları konusunda daha ayrıntılı bilgiye bu modülde ünite 3 'ten ulaşılabilir.

Fetusun beyni gebeliğin son trimestresinde çok hızlı bir şekilde büyür. Bu büyüme için uzun zincirli çoklu doymuş yağ asitleri (LC-PUFA'lar) gereklidir. Uteroda küçük miktarlarda temel yağ asitleri (EFA'lar) alfa-linolenik asit (ALA) linoleik asit (LA) ve bunların türevlerinin çok daha yüksek miktarları, LC-PUFA'lar dokosaheksaenoik asit (DHA, omega-3) ve araşidonik asit (ARA, omega-6) plasenta yoluyla anneden fetusa aktarılır (Lapillonne 2014)(Şekil 5):

Şekil 5: Temel yağ asitlerinin, linoleik asit ve alfa-linolenik asidin metabolik yolakları
Kaynak: Lapillonne 2014, S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır

LC-PUFA'lar doğumdan sonra anne sütüyle veya modern erken doğum bebek formulalarıyla temin edilir. Erken doğan bebekte doğumdan sonraki günler içerisinde, özellikle parenteral veya enteral yoldan EFA verilmeyip sürekli glukoz infüzyonu verildiğinde EFA eksikliği gelişebilir. Glukoz insülin salgılamasını uyarıp, lipolizi, buna bağlı olarak da vücudun EFA depolarından faydalanmasını engeller. Erken doğan bebeklere temel yağ asidi öncülleri ALA ve LA verilmesi yeterli değildir: DHA ve belki de ARA'nın koşullu temel besin maddeleri olduğunun düşünülmesi ve plazma ve doku seviyelerini korumak için doğrudan erken doğan bebeğe verilmesi gerekir. Erken doğan bebekler ALA ve LA'dan DHA ve ARA sentezleyemeyecek olsa da bu endojen sentezin benzer gebelik yaşına sahip fetuslarda bulunanlara eşdeğer LC-PUFA birikme oranlarına sahip olmadığı görülmektedir (Lapillonne 2014).

LC-PUFA'lar beyin ve görme duyusunun gelişiminde önemli rol oynar. Besinlerle yüksek dozda DHA alan erken doğan bebeklerde görme keskinliği (Smithers et al. 2008) ve bazı gelişimle ilgili skorlarda (Makrides et al. 2009) ölçülebilir farklılıklar söz konusudur. Gebeliğin 33. haftasından önce doğan 657 bebekle yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, Makrides ve arkadaşları doğumdan söz konusu tarihe kadar olan sürede DHA 'nın toplam yağ asitlerinin %1'ine karşı %0.3'ünü oluşturduğu bir diyetle beslenmenin 18 aylık kız çocuklarında Bayley Zihinsel Gelişim İndeksi'ni (MDI) önemli oranda artırdığını ve doğum kilosu <1250g olan bebeklerde daha yüksek MDI skorlarına neden olduğunu saptamıştır. 36. haftada daha düşük bir oksijen gereksinimi olması ve yüksek dozda DHA diyeti tüketen bebeklerde 18 aylık düzeltilmiş yaşta hafif olarak artmış bir boy bu çalışmanın ikinci derece önemli faydalı sonuçlarıydı (Makrides et al. 2009). Buna karşın, aynı grup randomize kontrollü çalışmanın 7. yaş CA'da 18. aylık CA 'da tespit edilen artışların çocukluğun erken dönemlerinde hala mevcut olup olmadığı belirlemek için takibini yaptı. Takip çalışmalarında şu tespitte bulundular:

Daha yüksek DHA alımının MDI skorları üzerinde sağladığı faydanın Şekil 6'da gösterildiği gibi genellikle dozla ilişkili olduğu ve çoğunlukla en küçük erken doğan bebeklerde olabileceği görülmektedir (Lapillonne 2014). 

Şekil 6: Erken doğan bebeklerin 18-20 aylık düzeltilmiş yaşındaki DHA alımı (hastanede yatış sırasında sütteki toplam yağ asidi % olarak ifade edilir) ve Bayley MDI Skoru

Kaynak: Lapillonne 2014, S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır
(Straarup et al. 2006, Atwell et al. 2013, dit Trolli et al. 2012'den uyarlanmıştır)