Ünite 3: Erken Doğan Bebeklerde Beslenme ve Besleme Uygulamaları

Enteral Beslenmeye Başlama

Erken doğan bebeklerde enteral beslenmeye ne zaman ve nasıl başlanacağı konusu oldukça tartışmalı bir konudur. Erken doğan bebeklerde enteral besinlere başlama genellikle bağırsağın olgunlaşmaması ve NEK gelişme riski konusundaki endişeler nedeniyle doğumdan sonra günlerce geciktirilir. Bu modülde yer alan Ünite 1 Ders 2.6 "Nekrotizan enterokolit” adlı bölümü inceleyiniz. Ancak, daha önce de belirtildiği gibi, erken doğan bebeklerin gastrointestinal (GI) sistemini kullanma konusunda fazla tedbirli davranma zararlı olabilir, aslında bebeği NEK ve sepsise yatkın hale getiren GI mukozasında atrofiye ve bakteriyel ortamda değişikliklere yol açabilir (Senterre 2014). 2014 yılında yayınlanan bir sistematik incelemede enteral beslenmeyi doğumdan sonra dört günden fazla geciktirmenin NEK veya ölüm insidansını azaltmadığı, ancak tam enteral beslenmenin düzene girmesinde 2-4 günlük bir gecikmeye yol açtığı saptanmıştır (Morgan et al. 2014a). Tam enteral beslenme düzeninin oluşmasındaki bir gecikmenin, kendi risklerini içeren PB 'nin daha uzun kullanımını gerektirir (Bkz. bu ünitede Ders 2.1).

Beslemeye sıklıkla 24 ml/kg/gün'ün altında veya buna eşdeğer çok düşük oranlarda başlanır. Bu duruma minimal enteral beslenme (MEF) denir, aynı zamanda "trofik beslenme” veya "bağırsakları çalışmaya hazırlama” denir (Senterre 2014). ÇDDK  bebeklerin yaşamlarının ilk haftasındaki MEF ile kıyaslandığında enteral beslenmenin gecikmesi düşük kilo alımına, kafanın az büyümesine, yüksek nozokomiyal sepsis insidansına, daha uzun PB'ye, daha geç tam enteral beslenmeye ve herhangi avantaj sunmaksızın hastaneden daha geç taburcu olmaya neden olur (Senterre 2014). Doğumdan sonraki dört gün içinde başlandığı şeklinde tanımlanan erken MEF ile enteral rejimi karşılaştıran sistematik bir incelemede trofik beslenmede herhangi bir olumsuz etki veya daha yüksek bir NEK riski göstermemiştir (Morgan et al. 2013).

Beslenme uygulaması

Erken doğan bebeklerde emme, yutma ve nefes almayı koordine edemediklerinden genellikle bir beslenme tüpü gerekir, buna bağlı olarak oral yoldan beslendikleri takdirde aspirasyon riski oluşur. Beslenme tüpleri ağız (orogastrik tüp) yoluyla veya burun delikleri (nazogastrik tüp) takılır. Nazogastrik tüpün sabit durması orogastrik tüpten daha kolaydır, ağız hareketleriyle yerinden çıkmayacaktır. Buna karşın, nazogastrik tüpler kısmen nazal hava yolunu tıkayarak nefes alma işini, buna bağlı olarak da genel enerji sarfiyatını artırabilir (Senterre 2014).  Yapılan bir Cochrane sistematik incelemesinde nazal veya oral yoldan yerleştirmenin bir diğerine göre belirgin bir avantajı olduğu gösterilememiştir (Watson & McGuire 2013a).

Tüpün en uygun yerleşimi üzerinde de çalışma yapılmıştır. Tüpün mideye ince bağırsağın üzerine yerleştirilmesi önerilmiştir. Tüpün pilorik sfinkterin arkasına doğru itilmesi kuramsal olarak gastroözofageal reflü ve aspirasyon pnömonisi ve büyük bir olasılıkla apneik ve bradikardik olay riskini azaltsa da, çalışma verileri bu uygulamanın fayda sağlamadığını ve gastrointestinal rahatsızlık ve mortalite riskini artırdığını ortaya koymaktadır (Watson & McGuire 2013b). Bu nedenle, tüpün ince bağırsaklara yerleştirilmesi önerilmemektedir.
Ne yazık ki tüpün ucu veya yandaki deliği midenin içinde gelecek şekilde doğru yerleştirilmesi zor olabilir. Quandt ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada radyografik olarak kontrol edildiğinde tüplerin sadece %41'inin doğru yerleştirildiği saptanmıştır (tüp yerleştirme kontrolünde altın standart radyografidir, ultrason da kullanılabilir). Yanlış yerleştirilen bir tüp gastroesofageal reflü, pulmoner aspirasyon riski ve gastroesofageal mukozada yaralanma riski gibi komplikasyonlara yol açabilir (Quandt et al. 2009).

Dört ayrı coğrafik bölgede (BK/İrlanda, İskandinavya, Avustralya ve Kanada) yapılan yenidoğan bakım üniteleriyle ilgili uluslararası bir anket çalışmasından elde edilen ve 2012 yılında yayınlanan sonuçlar (Klingenberg et al. 2012) enteral besinlerin erken doğan bebeklere 1-3 saat aralıklarla dakikalarca veya saatlerce aralıklı verilen boluslar veya sürekli besleme gibi çok değişik yollardan uygulandığını göstermiştir. Sürekli besleme yöntemleri ADDK 'da beslenme toleransını artırabilir, yüksek hacimli boluslardan kaynaklanabilecek olan stres ve reflü riskini azaltabilir, tam enteral beslenmeye geçme süresini kısaltabilir ve doğrusal büyümeyi destekleyebilir (Senterre 2014). Ancak, ADDK bebeklerde yapılan yakın tarihli bir sistematik çalışmada sürekli ve aralıklı bolus beslenme karşılaştırıldığında tam enteral beslenmeye geçme süresi, doğum sonrası büyüme ve hastanede yatış süresi ve NEK insidansında istatistiksel açıdan anlamlı farklılıklar gözlenmemiştir (Premji & Chessell 2011).

Enteral beslenmede ilerleme

Enteral beslenmede ilerlemenin ne zaman en uygun olacağı konusu da tartışmalı bir konudur, 32 hafta veya <1500g doğan bebeklerde beslenmede 15-20 ml/kg/gün'ün üzerine çıkıldığında NEK riskinin artırılmasından endişe duyulmaktadır. Ancak, yakınlarda yapılan başka bir sistematik incelemede 30-35 ml/kg/gün'den daha hızlı ilerlemenin sadece NEK riskini artırmakla kalmadığı, aynı zamanda doğum kilosuna daha ve tam enteral beslenmeye daha hızlı ulaşılmasını daha hızlı sağladığı saptanmıştır. Bu incelemede çok sayıda aşırı derecede prematüre veya aşırı düşük doğum kilolu bebek içermemiştir (Morgan et al. 2014b).

Beslenme Toleransı

Beslemede ilerleme kaydedildikçe, bebekte genellikle klinik olarak beslenme intoleransı (hassasiyeti) değerlendirmesi yapılır. Beslenme intoleransının daha belirgin endikasyonları emez, kusma, ciddi abdominal distansiyondan oluşur. Hemodinamik instabilite, bradikardi veya apne gibi sistemik semptomlarla bağlantılı bu bulgular NEK açısından endişe uyandırır. Beslenmeye ara verilmesi veya azaltılması gerekebilir, ancak ciddi patoloji olmadığı anlaşılır anlaşılmaz geri dönülmesi gerekir. Beslenme intolerasının ayırıcı tanısı dikkatli bir şekilde düşünülmelidir. Özellikle invaziv-olmayan ventilasyon desteğinde bir dereceye kadar abdominal distansiyon görülebilir (Senterre 2014).

Buna karşın, beslenme intoleransını test etmenin geçerli bir yöntemi yoktur. Her ne kadar gastrik rezidüellerin aspirasyonu GI toleransı değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılsa da, çok az (eğer varsa) klinik kanıt beslenme intoleransını öngörmede gastrik kalıntıların faydasına işaret etmektedir. Gastrik rezidüeller konusundaki endişe beslenmede gereksiz kesintilere yol açabilir ve bunların rutin değerlendirmelerinin doğruluğu sorgulanmaktadır (Torrazza et al. 2014).

Beslenme Lojistiği

Erken doğan bebek için bir beslenme stratejisi planlarken, sadece besin bileşiminin göz önünde bulundurulmaması gerekir. Beslenme reçeteleri aynı zamanda hazırlama beslenme konsantrasyonunu da hesaba katmalıdır - konsantrasyon bebeğin fiziksel ve laboratuar koşullarına bağlıdır. Süte toz halinde veya sıvı anne sütü güçlendirici, ilaç ya da başka takviyeler eklerken veya yapay erken doğan formulasını sulandırırken yenidoğan bakıcılarının ortaya çıkan besinlerin ozmolaritesinin yüksek olmasına dikkat etmeleri gerekir. Akciğer veya kalp hastalığı gibi bazı tıbbi rahatsızlıkları olan bebeklerde konsantre besinler sıvı kısıtlamanın bir parçası olarak arzu edilen bir durum olsa da, yüksek ozmolar yüklere yanıt olarak mide boşaltımı yavaşlayabilir  (Senterre 2014).

HM, donör anne sütü (DHM) ve sulandırılmış erken doğan formulasının uygun bir şekilde saklanması ve hazırlanması tüm YDYBÜ kılavuzlarında yer alması gereken bir konudur. Örneğin, HM ve formulayı ışığa maruz bıraktıkları için oksidasyon olasılığı söz konusu olduğundan cam kapılı soğutucuların kullanılmasından vazgeçilmelidir (Senterre 2014). 

ÇDDK ve ADDK bebeklerde beslenme stratejisiyle ilgili bir özete Tablo 7'ye bakınız.

Tablo 7. ADDK (<1000g) ve ÇDDK (1000-1499g) bebeklerde enteral beslenmeyi en uygun hale getirecek mantıklı strateji

Kaynak: Senterre 2014, S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır