Ünite 3: Erken Doğan Bebeklerde Beslenme ve Besleme Uygulamaları

Erken doğan bebeklerin taburcu olduktan sonraki bakımları konusunda genelleştirme yapmak güç olmasına rağmen, çoğu uzman ve uzman kuruluş iki noktada hemfikirdir. Birincisi, anne sütü, varsa, erken doğanlar dahil tüm bebeklerde tercih edilen beslenme yöntemidir. İkincisi, erken doğan bebeklerin büyüme ve gelişimlerinin yakından takip edilmesi ve izlenmesi gerekir (Lapillonne 2014).

Anne sütü tercih edilen beslenme olsa da, özellikle erken doğan bebeklerin anne sütüyle beslenmeyi başaramama riski yüksektir. Bunun nedeni birçok erken bebeğin annenin göğsünden etkili bir şekilde süt çıkarabilmek için emme ve yutma koordinasyonunda yaşadığı güçlükler, erken doğan bebeklerin gücü ve dayanıklılığının vaktinde doğan bebeklere göre daha az olması ve erken doğan bebeklerin annelerinin yeterli süt temini oluşturma ve bunu devam ettirmede güçlük yaşamasıdır.

ESPGHAN Beslenme Komitesi'nin 2006 yılında taburcu olduktan sonraki beslenmeyle ilgili yayınladığı kılavuza (Aggett et al. 2006) göre erken doğan bebekler ....

ESPGHAN ayrıca kılavuzlarına emzirme ve güçlendirilmiş anne sütünün özendirilmesi gerektiğini de eklemiştir. Buna ek olarak, bebek sadece formulayla beslendiğinde veya formula takviyesiyle birlikte anne sütüyle beslendiğinde erken doğan bebek formulası veya özel bir taburcu sonrası formula (vaktinde doğan bebek formulalarından daha yüksek protein, mineral, eser element ve LC-PUFAs konsantrasyonlarına sahip) kullanımını teşvik etmektedir. Bu özel bebek formulaları erken doğan bebek gebelik sonrası 40. haftaya ulaştığında veya özellikle gebelik sonrası 52. haftaya ulaşana kadar kullanılmalıdır (Lapillonne 2014).  

AAP da son yayınladığı Pediatrik Beslenme El Kitabı'nda taburcu olduktan sonra normal vaktinde doğan bebek formulaları yerine erken doğan beebklere özel formulaların kullanımını desteklemektedir (Kleinman & AAP 2009).

Besinlerle zenginleştirilen anne sütü 

Taburcu olana kadar yetersiz büyüme gösteren erken doğan bebekler normal gelişimleri için yeterli besin sağlamak amacıyla güçlendirilmiş anne sütüyle beslenmelidir (Aggett et al. 2006). Buna karşın, bu tür bir uygulamanın faydalı etkilerini değerlendirecek çok az araştırma yapılmıştır.

İki çalışmada hastaneden taburcu olduktan sonra erken doğan bebeklerde anne sütünün güçlendirilmesi ele alınmıştır. Bu çalışmalar bir Cochrane incelemesinde özetlenmektedir (Young et al. 2013). İlk çalışma doğum kilosu 750-1800g arasında olan, ağırlıklı olarak insan sütüyle beslenen 39 bebeği kapsamıştır. Girişim grubuyla (anne sütü beslemelerinin 1/2'si besinlerle zengineştirilmiş) karşılaştırılan kontrol grubunda (güçlendirilmemiş anne sütü) 12. haftada etkileri 1 yıl devam eden anlamlı oranda daha az kilo, boy ve kemik mineral içeriği gözlenmiştir. Girişim grubundaki daha küçük bebeklerde (doğum kilosu <1250g) de kontrol grubundaki bebeklerden anlamlı oranda dah büyük baş çevresi gözlenmiştir (Aimone et al. 2009).  Tam tersine, Zachariassen ve arkadaşları tarafından ağırlıklı olarak anne sütüyle beslenen 300'ün üzerinde erken doğan bebekle yapılan daha büyük ölçekli bir çalışmada (Zachariassen et al. 2011) taburcu olduktan sonra 4 aylık düzeltilmiş yaşa kadar anne sütüne bir süt güçlendirici eklenmesinin ardından 12. ay düzeltilmiş yaşta anlamlı büyüme faydası saptanmamıştır.

Cochrane incelemesinde erken doğan bebeklerde anne sütünün güçlendirilmesinin belirgin bir anlamlı etkisi olmadığı gözlenmiştir. Yaşamın ilk yılında kilo veya baş çevresinde farklılık yoktur, ancak 12. ayda boyda olumlu bir etki gözlenmiştir (Young et al. 2013).

Besinlerle zenginleştirilen formula 

2012 yılında yayınlanan bir Cochrane incelemesinde (Young et al. 2012) erken doğan bebekleri taburcu olduktan sonra besin maddeleriyle zenginleştirilmiş formulalarla beslemenin standart vaktinde doğan bebek formulasına göre sağladığı faydalar gözden geçirilmiştir. Besinle zenginleştirilen formulalar enerji içeriği >75 kcal/100ml ve protein içeriği 2.0 g/100 ml'nin üzerinde olan özel erken doğan formulaları ve enerji içeriği 72 to 75 kcal/100 ml ve protein içeriği 1.7 g/100ml'in üzerinde olan taburcu olduktan sonra kullanılan formulalardan oluşuyordu. Kontrol olarak kullanılan standart formulalarda ise enerji içeriği 66-68 kcal/ml ile 1.4-1.5 g/100 ml protein içeriğine sahiptir.

Bu çalışmada taburcu olduktan sonra kullanılan formulaların standart vaktinde doğan bebek formulalarına göre anlamlı faydalı etki sağlamadığı sonucuna varılmıştır. Ancak, en yüksek beslenme riski taşıyan erken doğan bebeklerin bu çalışmalara dahil edilmediğine veya yeterli sayıda yer almadığına (yani, SGA bebek kohortunun çok küçük olduğu) dikkat çekmek gerekir. Doğumda büyüme kısıtlılığı olan bebekleri analiz ederken, taburcu olduktan sonra kullanılan formula kullanımı boy ve baş çevresinde anlamlı etki göstermiştir.

Buna karşın, taburcu olduktan sonra erken doğan bebek formulasının kullanılması standart vaktinde doğan formulaların kullanımıyla karşılaştırıldığında daha büyük büyüme oranları gösterdi. Erken doğan bebek formulasıyla beslenen bebekler 12 ila 18 aylık düzeltilmiş yaşlarda vaktinde doğan bebek formulasıyla beslenen bebeklerden yaklaşık 500g daha kilolu ve 5 - 10 mm daha uzundu. Buna ek olarak, erken doğan bebek formulasıyla beslenen bebeklerde baş çevresi 6 ila 18 aylık düzeltilmiş yaş arasında vaktinde doğan bebek formulasıyla beslenen bebeklerden yaklaşık 5 cm daha uzundu.

Ayrıca besinlerle zenginleştirilen formulaların erken doğan bebeklerde yağsız kitle birikimini ve mineralizasyonu artırmasına rağmen abdominal yağlanma oluşturmadığına dair kanıt vardır (Lapillonne 2014). 

Tablo 15 gebelik yaşına göre besin gereksinimlerini göstermektedir. Taburcu olduktan sonra erken doğan bebeklere en azından gebelik yaşına göre ilgili besin alımının uygulanması gerekir.

Tablo 15: Gebelik haftasına göre beslenme gereksinimleri

Kaynak: Lapillonne 2014; S. Karger AG, İsviçre'nin izniyle basılmıştır

Taburcu olduktan sonra özel besin maddeleriyle takviyeye devam etme önerileri
Erken doğan bebeklerin beslenme yönetiminde yeterli protein ve enerji tedariği çok önemlidir ve bunların eksikliği büyüme geriliğine, büyüme geriliği de daha kötü sinir gelişimsel sonuçlara yol açacaktır (Büyüme ve sinirlerin gelişimi konusunda daha ayrıntılı bilgi için lütfen bu modülde Ünite 1'e bakınız). Ancak, diğer bazı besinlerin eksiklikleri doğrusal büyümede ille de olumsuz sonuçlara yol açmadıklarından daha az belirgin olabilir. Aynı zamanda bazı besin maddelerine duyulan gereksinim erken doğan bebeklerde vaktinde doğan bebeklerdekinden daha fazladır. Sağlıklı vaktinde doğan bebeklere verilen normal besinlerle karşılaştırıldığında hastaneden taburcu olduktan sonra bazı besin maddelerinin yüksek alımına devam etme konusunda öneriler bulunmaktadır.

Kemik sağlığı için gerekli besin maddeleri

Kalsiyum, fosfor ve D vitamini kemik mineralizasyonu açısından önemlidir. Bunların tedariği özellikle büyümeyi hızlı "yakalama" evresinde düşük olduğunda prematüre osteopenisi görülebilir. Ergenlikte büyüme çıkışları sırasında da görülen kötü kemik minerali içeriğinin kendi kendine çözünlenen bir durum olduğu görülmektedir. Kemik sağlığı açısından uzun süreli sonuçlarının olup olmadığı belli değildir. "Yakalama" büyümesine giren erken doğan bebeklerde kalsiyum ve fosfor gereksinimlerinin vaktinde doğan bebeklerden daha yüksek olması olasıdır. Bu yüksek gereksinimler bebek güçlendirilmiş anne sütü veya besinlerle zenginleştirilmiş özel formula tüketiyorsa büyük bir olasılıkla karşılanacaktır. Hem erken hem de vaktinde doğan bebeklerin genellikle en az 400IU/gün D vitamini alması önerilmektedir (Wagner et al. 2008, Koletzko et al. 2014b). Erken doğan bebeklerde taburcu olduktan sonra vaktinde doğan bebeklere daha yüksek D vitamini dozuna dair kanıt yoktur (Lapillonne 2014).

Demir

Demir eksikliği anemisi erken doğan bebeklerde sık görülür ve hastanede başlayan demir takviyesine (Ünite 2 Ders 7 - Mikro mineraller) hedef alım 2-3 mg/kg/gün aralığında olacak şekilde taburcu olduktan sonra da devam edilmelidir (Baker et al. 2010; Koletzko et al. 2014b). Hedef alımlara takviyeler veya demir yönünden zenginleştirilmiş formulalar kullanımı yoluyla veya - 6 aylık olduktan sonra - demir yönünden zengin tamamlayıcı gıdalara başlayarak ulaşılabilir. Aralıklı olarak demir eksikliği taraması yapılması önerilir.

LC-PUFA'lar

Erken doğan bebekler bu modülde Ünite 2 Ders 5'te ele alındığı gibi LC-PUFA'larla takviye edilmelidir. Erken doğan bebeklerde önerilen alımlar bebek menstruasyon sonrası 40. haftaya ulaşana dek devam ettirilmelidir. Sonrasında takviyeler vaktinde doğan bebeklerde olduğu gibidir  (Lapillonne 2014).

Protein

Protein gereksinimleri büyüme hızıyla yakından ilişkilidir. Taburcu oldukları sırada erken doğan bebeklerin istenen kilo alımı vaktinde doğan bebeklerinkinden daha yüksek olma eğiliminde olduğundan, protein gereksinimleri daha fazladır ve tek başına anne sütüyle veya protein içeriği 1.8-2 g/100 kcal civarında olan vaktinde doğan bebek formulalarıyla iyi bir şekilde karşılanamayacaktır. Bu nedenle, taburcu olduğunda erken doğan bebekler kısmen anne sütüyle veya formulayla beslendiğinden, uygunsa, vaktinde doğan bebeklere yönelik olarak hazırlanan formulalarda bulunan kalsiyum, fosfor, D vitamini, demir, LC-PUFA ve protein gibi içeriklere göre bazı besin maddeleriyle zenginleştirilmiş erken doğan formulası kullanmak gerektiği görülmektedir.