Ünite 2: Erken Doğan Bebeğin Besin Gereksinimleri

Rahim içi ortamdan rahim dışı ortama geçiş üç ayrı evrede gerçekleşir, bu aşamaların her birinin gebelik yaşı ve doğum kilosuna bağlı olarak belirli sıvı ve elekrolit gereksinimleri vardır:

Evre I, sıvı bölümlerinin doğum sonrası yeniden ayarlanması. Doğumdan doğum kilosunun %10'ununa kadar çıkan maksimum kilo kaybı (su kaybı şeklinde) noktasına kadar sürer.

Bu evrede aşağıdakiler gerçekleşir:

• Glomerular filtrasyon hızındaki azalma nedeniyle idrar çıkışında başlangıçta azalma;
• Yüksek üre, K⁺ ve fosfat konsantrasyonuyla, ama yüksek Na⁺ ve klor olmaksızın hipertonik idrar üretimi.
  
• İlk oligüriyi (saatler veya günlerce sürebilir) glomerular filtrasyon hızındaki geçici ek artış yoluyla diürezdeki artış takip eder.
  
• ECF 'nin kasılması ÇDDK bebeklerde toplam vücut ağırlığının yaklaşık %48'i iken vaktinde doğan bebeklerde yaklaşık %31'dir  (Fusch & Jochum 2014)
  
• Derinin üst tabakasında buharlaşma yoluyla su kaybını azaltan boynuzlaşma.
• Sağlıklı erken doğan bebeklerde bu evre genellikle 3-5 gün sürer; ancak ÇDDK bebeklerde büyük bir olasılıkla solunum yetersizliği nedeniyle sıvıdaki bu yeniden düzenlemeyi yapmak 8 günü bulabilir (Fusch & Jochum 2014).

Birinci evrenin sonuna gelindiğinde idrar hacmi 2.0 ml/kg/saat'in altındadır ve idrar ozmolaritesi serum ozmolaritesinden daha küçüktür.

Birinci evre sıvı ve elektrolit yönetiminde klinik hedefler (Fusch & Jochum 2014):  

• IVF hacmi ve kardiyovasküler fonksiyonu tehlikeye atmamayı amaçlayarak fizyolojik ECF büzülmesine izin verin.
• Na⁺ negatif dengeye (2-5 mmol Na/kg/gün) izin verin.
• Normal serum elektrolitlerinin korunması.
• Yeterli miktarda idrarın atık (üre, asit eşdeğerleri, vb.) olarak vücuttan atılmasına izin verin.
• Oligürinin (0.5-1.0 ml'nin altında idrar /kg/saat) 12 saatin üzerine çıkmasından kaçının.
• Vücudun termoregülasyonunu kolaylaştıran transepidermal buharlaşma sağlamaya yeterli sıvı verin.
• Devamlılığı sağlamak için yeterli kalori uygulayın (40-60 kcal/kg/gün civarında).

Yakın tarihli ve yenilenen bir Cochrane incelemesinde (Bell & Acarregui 2014) erken doğan bebeklerde bu evredeki kısıtlı ve serbest su alımı karşılaştırılmış ve şu sonuca varılmıştır:

Na⁺ alımı konusunda doğum sonrası takviyenin bireysel olarak ayarlanması gerekir. ECF kontraksiyonu başlayana veya önemli kilo kaybı görülene kadar takviyeyi geciktirmenin avantajlı olduğu görülmektedir (Fusch & Jochum 2014). ÇDDK bebeklerde öneri doğum sonrası vücut ağırlığının yaklaşık %6'sı kadar bir kilo kaybı oluncaya dek Na⁺ takviyesini sınırlamaktır (Costarino et al. 1992, Hartnoll et al. 2000, Bell & Acarregui 2014). Na⁺ takviyesi sınırlanan bebekler daha az takviye oksijen gereksinimi duyar, daha az BPD gelişir, ancak hiponatremi riskinde artış vardır. Yine de yaşamın ilk haftasından sonra daha yüksek bir Na⁺ alımı büyüme ve zihinsel gelişim açısından faydalı olabilir  (Fusch & Jochum 2014, Isemann et al. 2014).

Evre II, doğum sonrası adaptasyon sürecininin enteral beslenmenin oluşturulduğu ara evresidir. Bu evrenin özellikleri şunlardır:

• Transkutanöz sıvı çıkışında azalma;
• İdrar hacminde azalma (1 - 2 ml/kg/gün'ün altında);
• Vücuttan düşük Na⁺ atılımı.

İkinci evre sıvı ve elektrolit yönetiminde klinik hedefler (Fusch & Jochum 2014):

• ECF kontraksiyonu nedeniyle Evre 1'de oluşabilecek kayıplar için elektrolit yenilemesi;
• Homeostazı güvenceye almak amacıyla bu evrede ortaya çıkan kayıplar için elektrolit ve sıvı yenilemesi  ;
• Enteral besinlerin artırılması.
  

Evre III, stabil büyüme evresidir. Bu evrenin özellikleri şunlardır:

• Üst deri tamamen boynuzlaşır;
• Böbrek fonksiyonu olgunlaşır, rahim dışı koşullara tamamen uyum sağlanır;
• Vücuttan düşük Na⁺ atılımı 

Üçüncü evre sıvı ve elektrolit yönetiminde klinik hedefler (Fusch & Jochum 2014):

• Sıvı ve elekrolitlerin tamamen enteral yoldan alımı;
• Su ve elektrolitlerin hem homeostazı korumaya hem de doku birikimini desteklemeye yeterli miktarlarda - ideal olarak rahim içi büyümeye benzer bir oranda (15-20 g/kg/gün civarında) - verilmesi sağlanmalıdır.

Dikkat çekilmesi gereken bir konu da bu tür sıvı ve elektrolit gereksinimlerini hesaplamak için kullanılan verilerin çoğunun 1980'li ve 1990'lı yıllarda yapılan araştırma ve klinik çalışmalardan elde edildiğini belirtmek gerekir. Günümüzdeki erken doğan bebek popülasyonuyla karşılaştırıldığında bu bebekler nispeten daha büyük (vücut ağırlığı genellikle 1000g'ın üzerinde) ve daha olgundu (>28 hafta GA), ayrıca genellikle hastaydı ve şimdikinden daha invazif bir şekilde tedavi ediliyordu. Bugünlerde erken doğan bebek popülasyonu sıklıkla daha gençtir (>23 hafta GA) ve çoğunlukla daha az invazif solunum desteği (nCPAP, nazal Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı gibi) almaktadır. Günümüzde ÇDDK ve ADDK erken doğan bebeklerin farklı gereksinimleri olabilir ve farklı sıvı ve elektrolit programlarını bugüne kadar yapılan çalışmalarda araştırılanlardan daha iyi tolere edebilir. Şu anda yeni doğan yoğun bakımında yatmakta olan bu daha olgunlaşmamış durumdaki erken doğan bebekler için sıvı ve elektrolit gereksinimlerini, ayrıca sinir gelişimsel sonuçları değerlendiren yeni klinik çalışmalar yapılması gereklidir (Fusch & Jochum 2014).