Ünite 3: Erken Doğan Bebeklerde Beslenme ve Besleme Uygulamaları

Erken doğan bebek formulaları bu bebeklerin özel besin gereksinimlerini karşılamak amacıyla geliştirilmiştir. Her ne kadar HM daima erken doğan bebeklerde en iyi seçenek olsa da birçok YDYBÜ 'de henüz bir HM bankası ya da DHM erişimi yoktur, bu durum bu özel olarak uyarlanmış formulaların kullanımını gerekli hale getirmektedir (Senterre 2014).

Erken doğan bebek formulaları vaktinde doğan bebeklerin formulalarıyla karşılaştırıldığında daha yüksek kalori içeriği, protein ve diğer besin maddelerini içerir. Bu formulalar annenin kendi sütü veya pastörize donör sütü bulunmadığı zaman kullanılmalıdır. Dünyanın dört bir yanında çok sayıda erken doğan bebek formulası bulunmaktadır. Bazı modifikasyonlarla bu formulalar anne sütüne benzeyecek şekilde formüle edilmiştir ve neredeyse hepsi sıvı formda temin edilmektedir.

Erken doğan bebek formulaları yüksek enerji içerirler, genelde yaklaşık 80 kcal/100ml (24 kcal/sıvı oz civarında) temin ederler. Bu oran anne sütünde veya vaktinde doğan bebeklerin formulalarında bulunandan yaklaşık 15 kcal/100ml daha fazladır ve büyümekte olan erken doğan bebeğin yüksek enerji gereksinimini gösterir. 

Erken doğan bebek formulalarının 2.8-3.6 g/100kcal arasında değişen protein içeriği de vaktinde doğan bebeklerin formulalarındakinden veya anne sütündekinden daha yüksektir çünkü erken doğan bebekler büyümek için özellikle yüksek miktarda proteine gereksinim duyar. Ne yazık ki erken doğan bebek formulalarının bir çoğunun protein içeriği tamamen enteral yoldan beslenen ÇDDK bebekler için önerilen 3.2-4.1 g/100kcal'ı karşılamada yetersiz kalmaktadır  (Koletzko et al. 2014a).

Modern erken doğan bebek formulaları olabildiğince anne sütüne benzemesine çalışarak geliştirilmiştir. Protein içeriğiyle ilgili olarak gerek anne sütü gerekse erken doğan bebek formulalarında whey-kazein oranı yüksektir. Anne sütünde ve erken doğan bebek formulalarında yüksek miktarda bulunan whey proteini yenidoğana avantaj sunmaktadır. Sağladığı faydalar şunlardır: proteinlerin daha kolay sindirilmesi, whey-ağırlıklı sütle kazein-ağırlıklı süre göre daha hızlı gastrik boşaltım (Billeaud et al. 1990) ve anne sütüne kazeinli formulalardan daha çok benzer şekilde plazmada serbest amino asit üretimi (Rassin et al. 1977).   

Erken doğan bebek formulaları genellikle anne sütünün sadece yarısı kadar laktoz içerirler. Bunun nedeni laktaz aktivitesinin erken doğan bebeklerde vaktinde doğan bebeklere göre daha düşük olduğunun düşünülmesi, bu nedenle beslemelerdeki laktoz içeriğinin azaltılmasının beslenme toleransını artırma olasılığının olmasıdır. Laktoz değeri çok düşük bir formula ile yapılan bir çalışma (Griffin & Hansen 1999) bu fikri biraz desteklemiş olsa da, beslenmeye ekzojen laktaz eklenmesi faydalı etki göstermemiştir. Enteral beslenmenin kendisi de bağırsakta laktaz aktivitesi oluşturur (Hay et al. 2014). Standart vaktinde doğan bebek formulalarında genellikle azaltılmış laktoz bulunmaz.

Anne sütüne göre erken doğan bebek formulalarının çoğu çok daha yüksek oranda orta zincirli trigliserit (MCT) içerir. MCT ağırlıklı olarak anne sütünde ve doğal sıvı yağlarda ve yağlarda bulunan uzun zincirli yağ asitlerinden daha iyi emilir (Bkz.Ünite 2 Ders -Lipidler). Daha iyi emilime rağmen, MCT eklenmesi enerji dengesinin artmasına veya kilo alınmasına yol açmamıştır çünkü MCT 'nin gramı başına enerji içeriği farklı karbon zinciri uzunluğu nedeniyle uzun zincirli trigliseritlerden %15 civarında daha düşüktür (Senterre 2014).

Standart erken doğan bebek formulalarına LC-PUFA'lar DHA ve ARA (Bkz. Ünite 2 Ders 5 -Lipidler) eklenmektedir. Buna karşın, şu anda piyasada bulunan ürünlerdeki miktarlar daha yüksek alımlar için yapılan daha yeni önerileri karşılamamaktadır (Koletzko et al. 2014b). DHA ve ARA öncüleri LA ve ALA da birçok erken doğan bebek formulasında bulunurken, vaktinde doğan bebeklere yönelik formulaların sadece bazılarında yer almaktadır.

Erken doğan bebek formulası, anne sütü ve vaktinde doğan bebek formulası gibi düşük bir sodyum konsantrasyonuna sahiptir. Erken doğan bebeklerde sodyum gereksinimlerinin vaktinde doğan bebeklerden daha yüksek olduğu göz önüne alındığında sodyum takviyesi yapmak gerekli olabilir.

Piyasada bulunan çeşitli erken doğan bebek formulalarındaki vitamini mineral ve mikro mineral miktarlarında biraz farklılıklar söz konusudur. Erken doğan bebek formulalarının vitamin içeriği genellikle vaktinde doğan bebek formulalarınınkinden daha yüksek olmasına rağmen, miktarlar yine de yeterli olmayabilir. Belirli bir formula için verilen besin bilgileri önerilen alımlarla karşılaştırılmalıdır. Özellikle A ve D vitamini ek takviye (Leaf & Lansdowne 2014).

Erken doğan bebeklerin özellikle kemik mineralizasyonu açısından önemli olan kalsiyum ve fosfat erken doğan bebek formulalarına anne sütünden veya vaktinde doğan bebek formulalarından daha yüksek konsantrasyonlarda konulmaktadır.

Demir haricinde mikro besinlerin çoğu tipik bir erken doğan formulasıyla yeterli bir şekilde temin edilebilecektir. Birçok erken doğan bebek formulasında bulunan 1.8 mg/100kcal miktarındaki demir, standart vaktinde doğan bebek formulaları için önerilenden yüksek olsa da (Koletzko et al. 2005) 1.8-2.7 mg/100kcal demire gerek duyduğu tahmin edilen birçok erken doğan bebek için yetersiz olabilir (Koletzko et al. 2014a). Ek takviye yapılmalıdır.

Gelişmekte olan bağırsak florası: Probiyotikler ve Prebiyotikler

Son zamanlarda yapılan araştırmalar insanların bağırsaklarındaki mikroplar ve bu mikropların yaşamın ilk yıllarında konakçıyla (yani biz insanlarla) etkileşiminin bağışıklık sisteminin gelişimi ve metabolik fonksiyon açısından çok önemli olduğunu göstermiştir. Sapkın bağırsak kolonizasyonu ve konakçıyla dengesiz etkileşimler doğum sonrası hastalıklara (NEK gibi) katkı sağlayabilir veya yaşam boyu sağlık sonuçlarında etkileri olabilir (Neu 2014).  

Wang ve arkadaşları NEK bulunan ve bulunmayan erken doğan bebeklerin (gebeliğin 23-32. haftaları) gaita örneklerini inceledi. Erken doğan bebeklerin hepsinde bağırsak florasında erişkin veya vaktinde doğan bebeklerin florasına göre sınırlı çeşitlilik olduğu görüldü. NEK bulunmayan kontrollere göre daha uzun süre antibiyotik tedavisi alan NEK'li bebeklerde gammaproteobacteria ağırlıklı çok daha azalmış bir çeşitlilik saptandı (Wang et al. 2009). Uzun süre ilk ampirik antibiyotik tedavisi alan ADDK bebeklerde yüksek bir NEK ve ölüm insidansı gösteren başka bir çalışmayla (Cotten et al. 2009) birlikte ele alınarak aşağıdaki iddiada bulunulmuştur :

Probiyotikler - Bir konakçıya uygulandıklarında sağlık açısından fayda sağlayan canlı organizmalar. Bu faydalar şunlardır (Neu 2014):

• Rekabet yoluyla patojenik bakterilere karşı koruyucu bir bariyer
  
• Antimikrobiyel etki
  
• Patojenik bakterilerin tutunmasını engelleyebilir
  
• Bağırsaklara immünolojik ve fiziksel bariyer artışı sağlar
  
• Daha yüksek mukus üretimi
  
• İskemik hasar riskinde azalma
  
• Enflamatuar yanıt modülasyonu
  
• Bağırsak hareketliliğinde artış olduğunda dair kanıtlar

Probiyotiler ve NEK  - Erken doğan bebeklerde probiyotiklerle yapılan çalışma sayısı son birkaç yılda inanılmaz bir artış göstermiş olup, elde edilen kanıtlar probiyotiklerin NEK 'i azaltma potansiyeli olduğuna işaret etmektedir. 2014 yılında güncellenen bir Cochrane incelemesinde şu sonuca varılmıştır:

Elde edilen bu sonuçlar teşvik edici olsa da, erken doğan bebeklerde probiyotiklerin rutin kullanımı konusunda tartışmalı önerilerle endişe uyanmıştır (Neu 2014). Öncelikle, probiyotik kullanımıyla ilgili riskler söz konusu olabilir: bir çalışmada doğum kilosu 500-750g arasındaki bir bebek alt grubunda sepsis riskinde artış eğilimi olduğu görülmüştür (Lin et al. 2008).

Ayrıca, probiyotiklerin faydalarını gösteren çalışma sonuçları genelleştirilemeyebilir çünkü çalışmalarda farklı preparatlar (tek tür veya karışık probiyotik organizmalar) kullanılmıştır (Neu 2014). En güvenilir sonuçları edinebilmek için standart erken bebek formulası ve standart probiyotik preparatı ile beslenen formulayla beslenen bebeklerde çalışma yapılması zorunludur (Panigrahi 2014). Böyle bir çalışma tasarlamak için araştırmacıların sadece insan sütüne (anneden veya donörden) erişimi olmayan erken doğan bebekleri kapsayacak bir çalışma yapması gerekir çünkü insan sütü alımı düşük oranda NEK ile bağlantılıdır (Ziegler 2014) ve varsa kullanılmalıdır.

Başka bir ciddi endişe de piyasada bulunan probiyotik preparatların genel güvenliliği konusudur. ABD'de probiyotikler ilaç ya da tıbbi cihaz kategorisinde değildir, bu nedenle Gıda ve İlaç Dairesi tarafından düzenlenmemektedir (Neu 2014, AlFaleh & Anabrees 2014). En çok NEK riski taşıyan bebeklerin aynı zamanda en küçük ve en hassas oldukları göz önünde bulundurulduğunda her tür probiyotik için sıkı kalite ve güvenlilik standardı getirilmesi gerekir. Probiyotiklerin erken doğan bebeklerde kullanımı Amerikan Pediatri Akademisi veya ESPGHAN tarafından henüz onaylanmış değildir ve hangi tip probiyotiklerin kullanılacağı, uzun süreli sonuçlar ve yenidoğan popülasyonu konusunda daha fazla veri elde edilmesi beklenmektedir.

Prebiyotikler - genel anlamda:

Prebiyotikler bazı bakterilerin sayısını artırarak bağırsaklarda kolonik mikrobiyotayı değiştirebilirler. Bunlar oligosakkaritler inulin, fruktoz, galaktoz ve asidik oligosakkaritlerden oluşur. Faydaları arasında fekal bifidobakterilerdeki artış ve gastrik hareketliliğin artması yenidoğanda NEK 'in önlenmesinde en önemli şey olacaktır. Erken doğan bebeklerde prebiyotikler ve NEK konusunda yapılan çok az çalışma vardır. Bazılarında olisakkaritlerin alınmasından sonra bifidobakteri sayısında artış olduğu gösterilmiş olsa da bunların hiçbirinin NEK 'in önlenmesinde önemli bir fayda sağladığı gösterilmemiştir. Daha fazla sayıda ve daha büyük ölçekli çalışmalar yapılması gereklidir (Neu 2014, Panigrahi 2014).

Probiyotikler ve prebiyotikler konusunda daha ayrıntılı bilgi almak için lütfen Modül 3 - Bebek Formulasıyla Beslenme, Unit 3 Ünite 3 Ders 3.1 Probiyotikler'e bakınız.